(致命错误) 2008年4月28日胶济铁路特别重大交通事故纪实
(致命错误) 2008年4月28日胶济铁路特别重大交通事故纪实
事发时间：2008年4月28日4时41分
涉事列车：
1.T195次，该车从北京开往青岛，是新型空调特快旅客列车，编组17节，采用25K车底，事发时该车由隶属于北京铁路局北京机务段的韶山9型0182号电力机车牵引，预计运行时间8小时21分钟。
2.5034次，该车从烟台开往徐州，是普通旅客快车，编组18节，采用22B混25B车底，事发时该车由隶属于济南铁路局济南机务段的东风11型0400号内燃机车牵引，预计运行时间11小时49分钟。（该车机车在事故后报废拆解）
事故背景：
当时正值中国铁路大提速时期，而历史悠久的胶济铁路虽经过了多次改造，但依旧达不到提速要求，于是，为了铁路维护，相关人员在胶济铁路王村和周村东间修筑了一条临时施工便线，同时，为了充分利用老胶济铁路废弃的四个涵洞，该施工便线的曲线半径仅有400米，在铁路维护期间，所有列车都会开上这条施工便线来通过此路段，由于是施工便线，施工标准等均无法达到正线要求，加之是一个曲线半径很小的急弯，故该路段限速80km/h。
2008年3月23日，济南铁路局的相关工作人员发布了4240号命令，此命令明确指出了该路段限速80km/h,并且相关数据被录入了各列车所使用的IC卡中，修正了列车运行原有监控器中允许速度的基准数据。
可就在一个月后，2008年4月23日，济南局再次发布了154号文件，该文件指出：要求相关路局修改列车运行监控器中的允许速度基础数据，同时不再为这次临时限速发布调度命令，此文件内容严重违反了铁路管理的相关规定。。。可让人想不到的是，后来济南局又发了一份4158号调度命令，直接取消了全部限速命令，涉事的所有相关人员都没有经过核实和汇报就匆匆发出文件，根本没有确认列车监控器中的数据是否修改。
不过，在此文件发出之后，有相关负责人发现了相关文件的错误，便要求调度员电话通知T195次列车的司机限速问题：
调度员：“你好，T195大车。”
司机：“195大车有啊。”
调度员：“你的周村东至王村下行线限速有没有啊？”
司机：“哪个下行限速啊？”
调度员：“王村至周村东站间。”
司机：“王村至周村东站间，那个4240对吧？
调度员：“对。”
司机：”好的知道了，谢谢。“
调度员：”有那个限速是吗？“
司机：”对，谢谢。“
调度员：”4241，4240？“
司机：”424。。。4240，好嘞，谢谢啊！“
调度员：”4240“
司机：”好嘞，好嘞。“
调度员：”好了，你路上赶点运行。“
司机：”谢谢。“
调度人员和司机呼啦讲了一大串，但是只字未提具体的命令要求，哪怕说一句：“限速80啊！”都可能避免事故，这样的指挥对话是严重违反行车指挥规章制度相关规定的。
此时济南局又突然起草4444号命令，详见后文故事叙述。。。。。。
事故过程叙述（叙述过程会加入些故事元素，请诸位见谅）
时间：2008年4月27日22时20分——北京站
此时，T195次列车正在北京站准备发车，旅客们正陆续登车。
司机：“T195次旅客列车车组已准备完毕”
站台：“明白”
此时的北京站还是像往日一样熙熙攘攘，站台上人潮涌动，人人都希望可以尽快到达自己想去的目的地，早些办自己的要事。但乘客们可能不知道自己将经历一个永生难忘的夜晚。
与此同时，在胶济铁路的另一头。。。。。。
5034次旅客列车正在胶济铁路上行线正常运行，时速80km/h,该车从烟台出发开往徐州，此时已是深夜，车上的大多旅客早已休息，期待着次日到达目的地。
时间：2008年4月27日22时50分
T195次旅客列车按时发车
伴随着汽笛鸣响，T195次旅客列车发车，缓缓驶出北京站，向目的地前进。
4月28日00：00分，T195次列车经过天津，在黑夜中前行。
同日1：20分，该车离开沧州继续前进，向目的地狂奔。
时间：2008年4月28日3时58分
T195次列车停靠济南东站，此时列车已经晚点了20分钟。
4月28日4：10分
此时5034次旅客列车驶离了淄博站，窗外一片漆黑，我们只能从车头的前大灯和车厢中透出来的微光辨出一列火车的存在。
不久后，5034次列车驶入了王村与周村东区间，时速80km/h
就在这时济南局又按照指示赶工发出了4444号调度命令，再次写上了该路段的限速指示，要求济南东站工作人员抄送给各列车司机。可这个时候，T195已经开出了济南东站，按照规定流程，助理调度员应让T195在事故路段前的王村东站停车，接收这份限速文件。
可是他们并没有发命令让列车停车收件，T195就这么高速通过了王村东站，导致此文件漏发给T195司机，就这样，再次与阻止事故发生的机会失之交臂。
时间：2008年4月28日4时36分
T195次列车进入了王村至周村东间的施工便线，由于司机没有收到限速指令，未给列车采取减速措施，列车便以131km/h接近最高上限的速度强行驶入该区段，超速了整整51km/h。
同时，司机并没有履行认真瞭望的职责，导致没有发现铁路边限速80km/h的限速牌，又一次与阻止事故的机会失之交臂。
此时的T195次列车如脱缰的野马一般向前飞奔，已经，无力挽回了。。。。。。
时间：2008年4月28日4时41分
由于列车严重超速，在列车即将驶出施工便线转急弯的时候，在胶济铁路K290＋972处，T195次列车的9至17位车厢终于承受不住这巨大的离心力，被甩了出去，其中，9至14位车厢由于巨大的惯性冲下了铁路路基，15至17位车厢则横在上行线，挡住了上行线列车的去路，这也敲响了事故的丧钟。
T195次司机发现异常后立刻紧急停车。。。。。。
就在此时，正常运行的5034次旅客列车从上行线迎面驶来，司机发现了前方的脱轨车厢，立刻采取了紧急制动措施，想刹停列车，阻止事故。
可为时已晚。
最终5034次旅客列车以接近70km/h的速度撞上了脱轨车厢，机车及机后1-5位车厢脱轨颠覆，金属的撞击和摩擦声响彻黎明前的黑暗。
我想，这些乘客永远也不会想到自己经历了一个这样”难忘“的夜晚。
2008年4月28日4时41分，让人们为之震惊的428铁路行车特别重大交通事故发生了，该事故造成72人死亡，416人受伤，中断胶济铁路正常行车21小时22分钟。
事故原因分析：
事故的主要原因是因为济南铁路局上下层调度混乱，各个审批部门漏洞百出，多次发出不同甚至错误百出的命令文件，实际作用效果极差，加之调度与司机沟通不力，并且4444号如此重要的命令居然漏发给了T195司机，司机又并未认真瞭望，错失了限速指示牌，这一系列因素导致了428事故的发生，给遇难者的家属留下了痛苦的回忆，在中国的铁路史上打下了沉重的黑印。
愿逝者安息，生者前行。
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